FORMULIR PENGADUAN
1. |
Identitas Warga / Pengadu / Pelapor |
||||
a. |
Nama |
: |
|
||
b. |
NIK / Identitas Lainnya |
: |
|
||
c. |
Alamat KTP |
: |
|
||
d. |
No. Telpon/ HP |
: |
|
||
e. |
|
: |
|
||
2. |
Isi Pengaduan / Laporan |
||||
………………………………………………………………………………………… |
|||||
|
…………………………………………………………………………………….….... |
||||
|
…………………………………………………………………………….…………… |
||||
|
…………………………………………………………………………..……...……… |
||||
|
……………………………………………………………………………....……........ |
||||
3. |
Dokumen / Bukti Pendukung Yang Diserahkan (Bila Ada) |
||||
|
a. ……………………………………………………………………………………… |
||||
|
b. …………………………………………………………………………………….... |
||||
|
c. ……………………………………………………………………………………… |
||||
……......., ………........................... |
|||||
Petugas Penerima Pengaduan
|
Pengadu/ Pelapor
|
||||
………………………………………………... |
………………………………………………... |